INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo, existen varias complicaciones que pueden dar lugar al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el miembro intervenido y la vida del paciente. La infección profunda es una de las complicaciones mas graves, en los trabajos mas recientes las tasas de infección varían entre el 1% y el 2% (1-3).El tratamiento de esta complicación supone un reto para el cirujano ortopédico, ya que resulta muy difícil y prolongada. Para el paciente supone un deterioro de su estado funcional, físico y mental, y para las instituciones sanitarias un impacto económico muy alto. Se ha estimado que el coste aproximado de cada caso es de unos 70.000 dólares americanos (4) y la utilización de recursos hospitalarios se multiplica por 3-4 con respecto a una ATR primaria y por 2 con respecto a una revisión protésica de tipo aséptico (5).
CAUSAS
Es fundamental tener un conocimiento profundo de los factores de riesgo, para realizar la prevención y manejo correctos del problema. Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de infección relacionados con el paciente o con la intervención (Figura 1). La selección apropiada de los pacientes y la valoración preoperatoria adecuada, son fundamentales para juzgar si los riesgos de la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritis reumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientos inmunosupresores, la psoriasis y las infecciones previas en la rodilla, son los factores de riesgo más relacionados con la infección de una ATR.Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillas encontraron una tasa de infecciones del 4,4% en los pacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% en los que padecían artrosis primaria. (6) El metotrexate ha sido relacionado con una tasa de infección del 3,3% y con problemas de la herida quirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infección previa aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8) Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de infección del 7% (9) mientras que en rodillas con intervenciones previas el riesgo está entre el 2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisagra se han publicado tasas mucho mayores, pudiendo llegar hasta el 16% (11).
Algunos factores perioperatorios también contribuyen en el aumento de la contaminación bacteriana precoz, pero están bajo el control del cirujano, mientras que los relacionados con el paciente escapan a dicho control. La cantidad de microorganismos dentro del quirófano está relacionada directamente con el número de personas que circulan por él. Cada individuo emite entre 1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y el número de colonias formadoras de bacterias es 34 veces superior en un quirófano ocupado que si está vacío (12).
La ropa del personal de quirófano puede afectar de forma significativa al riesgo de infección. El uso de trajes de papel con escafandra reduce la contaminación hasta en un 69%. (12) El empleo de flujo laminar es un tema más controvertido. Mientras que en algunos trabajos de prótesis de cadera la tasa de infección de las heridas disminuyó notablemente, en la artroplastia de rodilla supera el 1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9% en los quirófanos con flujo laminar. Parece que la razón para ello es la colocación del personal entre la fuente de aire y la herida. (13) En un estudio prospectivo realizado en la Clínica Mayo no se encontraron diferencias significativas con respecto a la tasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)
El cepillado de las manos y la preparación del campo quirúrgico mediante agentes iodóforos parecen ser las técnicas más efectivas en la reducción del número de gérmenes en la piel. La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado ser un método eficaz para reducir las tasas de infección. Por ello se recomienda usar una cefalosporina (cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacientes alérgicos, por vía intravenosa, diez minutos antes de subir el manguito de isquemia(14).
Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un
paciente inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP. (B)
Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos de aflojamiento,
aunque clínicamente la rodilla era muy dolorosa, estando la articulación
roja y caliente. Se realizó un recambio en dos tiempos, con un
espaciador de antibióticos articulado.DIAGNÓSTICO
Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas complementarias que la confirman. Existen varias clasificaciones de las infecciones, dependiendo de cuando comiencen los síntomas. Dichas clasificaciones tienen valor para determinar el tipo bacteria y nos permiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse en precoces, cuando aparecen en los dos primeros meses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y 24 meses, y tardías cuando se producen después de los 24 meses (12,14).Las infecciones precoces aparecen en el período postoperatorio inmediato y guardan relación con una contaminación perioperatoria. El diagnóstico resulta sencillo cuando se trata de una infección aguda con presencia de drenaje purulento, rodilla eritematosa o aumento de temperatura. Sin embargo, es mas complicado cuando el origen se debe a gérmenes de baja virulencia o el paciente haya sido tratado de forma prolongada con antibióticos. Existe la tendencia a tratar con antibióticos por vía oral cualquier sintomatología, como el enrojecimiento de la herida, la inflamación o el drenaje. Sin embargo dicho tratamiento puede enmascarar el proceso infeccioso y dificultar el aislamiento del germen.
Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y los 24 meses y representan una secuela de contaminación perioperatoria. Suelen ser pacientes que refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24 meses y están relacionadas con una diseminación hematógena desde otro foco. Debemos investigar si el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gastrointestinales o genitourinarias. En cualquier forma de presentación puede resultar problemático diferenciar una complicación no infecciosa de una infección de la herida o de una infección profunda. El síntoma mas importante que nos debe hacer sospechar una infección es la aparición de dolor, que precisa cambios en el tratamiento analgésico habitual o modifica la progresión normal del proceso. Debemos descartar la presencia de infección en todo paciente que consulte por cambios en la intensidad o el tipo de dolor.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Existen una serie de pruebas complementarias que pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico de infección protésica de rodilla.Radiografía simple
Cuando evaluemos una prótesis dolorosa deben realizarse radiografías de forma periódica. La aparición de líneas radiolucentes alrededor del implante, de progresión rápida, deben hacernos sospechar una infección. La resorción de hueso subcondral y la osteoporosis parcheada también pueden ser signos de sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el mas frecuente, aunque es poco específica (Figura 2). La aparición de nuevo hueso perióstico se ha considerado un signo patognomónico (12,15,16).Pruebas de laboratorio
Los leucocitos rara vez están elevados. En un estudio de 73 rodillas infectadas únicamente el 28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendo la cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17) La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detección de una posible infección tras una artroplastia. Se han observado valores superiores a 50 mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sin embargo existen resultados falsamente positivos y negativos. Levitsky et al, (18) han demostrado que una VSG mayor de 30 tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 65% para detectar una infección protésica articular. La VSG puede permanecer elevada durante varios meses tras una artroplastia sin complicaciones. La PCR alcanza su máxima nivel 48 horas después de la intervención y vuelve a su valor normal a las 3 semanas. (19,20) En definitiva los valores de la VSG y PCR deben interpretarse con cautela antes de plantearse una reintervención.Gammagrafía
Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su uso debe ser limitarse a causa de su elevado coste, y sobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad. La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene una sensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidad es tan sólo del 20% (21).La gammagrafía con citrato de galio tiene resultados muy variables, una sensibilidad que varía entre el 22% y el 100% y una especificidad de entre el 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y una exploración negativa permite descartar una infección. Sin embargo puede presentar zonas de captación en lugares de alto remodelado óseo. En un intento de mejorar estos resultados se han introducido las gammagrafìas con leucocitos marcados con indio 111, con una exactitud del 84% (12). También se emplean las gammagrafías con anticuerpos policlonales marcados con indio 111 y anticuerpos monoclonales marcados con tecnecio 99, con resultados esperanzadores (23). Como conclusión podemos afirmar que las gammagrafías constituyen una ayuda para el diagnóstico de infección protésica, sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo no debe generalizarse.
Punción-aspiración de rodilla
La punción-aspiración de la articulación continua siendo una parte fundamental del diagnóstico de infección. Windsor e Insall (15) han señalado que se trata de la prueba de referencia para determinar si existe o no una infección articular profunda. Duff et al, (24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infectadas, encontró una especificidad y precisión de la prueba del 100%, concluyendo que la aspiración es el método diagnóstico de mayor utilidad. Los resultados falsamente negativos no son raros, siendo su causa mas frecuente la administración prolongada de antibióticos. Por ello deben suspenderse durante 10 a14 días antes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitario en el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con una fórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, además de valores elevados de proteínas y bajos de glucosa, serán sugerentes de infección.Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
Este método detecta y amplifica la presencia del ADN bacteriano. Se cree que es un método rápido y que no se ve afectado por la toma de antibióticos. En algunos estudios los resultados han sido muy alentadores, con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. (25) Sin embargo se ha detectado un porcentaje elevado de falsos positivos por cualquier tipo de contaminación. Se trata de una técnica que sirve como método adjunto a las restantes y que puede ser una alternativa en el futuro.Estudio histológico tisular
En algunos casos puede ser necesario el estudio histológico intraoperatorio. De hecho se aconseja tomar muestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial. Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presenta una tasa muy alta de falsos negativos. Un resultado positivo indicaría que existe una infección mientras que un resultado negativo no la descartaría. El análisis de los cortes histológicos congelados tiene una mayor fiabilidad para demostrar la existencia de infección. Lonner et al, (26) definieron la infección como la presencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieron un 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, un valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo negativo del 98%.El diagnóstico de infección de una artroplastia de rodilla no puede basarse únicamente en una prueba aislada. La sospecha clínica combinada con pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspiración y finalmente los cortes histológicos nos permitirán llegar a un diagnóstico correcto y planificar de forma adecuada el tratamiento.
Fig. 2. Imagen intraoperatoria del primer tiempo del recambio, mostrando osteolisis entre el componente femoral y el hueso.TRATAMIENTO
Existen varias opciones para realizar el tratamiento de una artroplastia de rodilla infectada. Es necesario tener en cuenta una serie de factores antes de elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factores incluyen el tiempo trascurrido desde la infección, factores relacionados con el huésped, estado de los tejidos blandos, situación de implante, tipo de microorganismo y su sensibilidad y, quizás mas importante, las expectativas y necesidades funcionales de cada paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar la infección, aliviar el dolor y mantener la función de la extremidad.Tratamiento antibiótico y aspiración
En la bibliografía existen varios trabajos que reflejan malos resultados. En una serie de 225 rodillas infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40 (18%). (7) Sumando las series existentes con 299 rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%) (27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tratamiento son la imposibilidad de intervenir al paciente por las malas condiciones médicas o anestésicas, por que existen microorganismos de baja virulencia susceptibles de tratamiento con antibióticos por vía oral, que haya una buena tolerancia antibiótica sin provocar toxicidad y también una buena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar el tratamiento antibiótico se deben seguir tres principios fundamentales: 1) Antibióticos de eficacia intracelular demostrada (rifampicina, quinolonas fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina, macrólidos( azitromicina, claritromicina), y nuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristinadalfopristina). 2) Combinación de antibióticos, empleando como mínimo dos para aumentar la posibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica prolongada, es decir que el tratamiento se continúe durante un mínimo de 6 meses.Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis
En ocasiones puede realizarse un desbridamiento de los tejidos y preservar la prótesis. Este tratamiento está indicado en infecciones postoperatorias agudas o en diseminaciones hematógenas agudas sobre prótesis normofuncionates. Para ello se deben cumplir los siguientes criterios para que el resultado sea favorable: corta duración de los síntomas (menos de dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos, ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada y presencia de un implante estable (35).Recambio protésico
El recambio o revisión protésica puede hacerse en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar la prótesis y en una segunda intervención colocar una nueva) (Figura 3) (Figura 4).Recambio en un tiempo
Las indicaciones para realizar el recambio en un sólo tiempo no están definidas. La mayoría de los autores coinciden que con una infección de menos de dos semanas de evolución, un gérmen aislado Gram positivo y sensible al tratamiento antibiótico, un estado adecuado de las partes blandas y el estado general del paciente sea bueno, podrá pensarse en un tratamiento en un sólo tiempo. Los resultados son muy variables, con porcentajes de éxito que van del 30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sido obtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un porcentaje de éxitos del 89%. Con el desarrollo de los nuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclusión de los pacientes, los resultados de la revisión en un sólo tiempo pueden ser bastante buenos.
Recambio en dos tiempos
La retirada de todos los componentes, la realización de un amplio desbridamiento, seguido de un período de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior reimplantación de una nueva prótesis, continua siendo la referencia de tratamiento de las prótesis de rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayoría de los protocolos existentes para el recambio en dos tiempos incluye una retirada del implante, un desbridamiento agresivo del hueso y partes blandas y la retirada completa del cemento. A continuación se colocarán espaciadores de cemento impregnados en antibióticos a altas dosis y posteriormente se continuará con un tratamiento antibiótico durante varias semanas. El implante definitivo se colocará cuando se confirme la curación de la infección, lo que se puede realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repetidos. Durante el periodo intermedio deben utilizarse antibióticos específicos guiados por los resultados de los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para el paciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas. (40-42) Es necesario realizar controles séricos seriados para alcanzar y mantener un rango terapéutico adecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes de éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento van desde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras que pueden verse modificadas por una serie de variables que influyen en el resultado final del tratamiento (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).
En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes, cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa en la última década, los cirujanos ortopédicos deben seguir los protocolos actuales de tratamiento. Existen pocos estudios sobre infecciones por organismos meticilin- resistentes (estafilococos aureus y epidermidis meticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resistentes). Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitos en prótesis de cadera infectadas por organismos no resistentes frente a un 48% en las infecciones por bacterias resistentes. En las prótesis de rodilla infectadas las diferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxitos en infecciones por no resistentes y un 18% cuando se trataba de bacterias resistentes.
Volin et al (44) en un estudio reciente han comparado las infecciones protésicas por bacterias meticilin- resistentes y no resistentes que recibieron el mismo tipo de tratamiento, es decir un recambio en dos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitos en los casos de bacterias no resistentes frente a un 88,9% en los casos de resistentes, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La conclusión del mencionado autor fue que el recambio en dos tiempos es un método de tratamiento adecuado tanto para organismos meticilinsensitivos como para aquellos resistentes.
La utilización de nuevos antibióticos parece que podría mejorar los resultados en casos de gérmenes resistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es un nuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente a estafilococos meticilin - resistentes y enterococos vancomicin - resistentes. Su presentación oral resulta muy cómoda alcanzando niveles séricos similares a la administración parenteral. El efecto secundario más importante es la mielosupresion, aunque es una complicación reversible. La dosis habitual es de 600 mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El linezolid asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado, podría ser un buen método de tratamiento de la osteomielitis y de las infecciones protésicas (45).
Utilización de espaciadores de cemento con antibióticos
La introducción de PMMA mezclado con altas dosis de antibióticos en la articulación infectada los libera localmente aumentando las posibilidades de que el proceso infeccioso se cure. (46-48) Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores en los años 80, los resultados han mejorado espectacularmente, obteniéndose resultados superiores al 90% de curaciones. (49-52) A pesar de que los resultados son excelentes existen una serie de inconvenientes con este sistema de bloques; principalmente se relacionan con problemas de cicatrización de la herida y la ausencia de movilidad de la articulación, lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).
Por ello se han desarrollado espaciadores articulados que permiten la movilidad de la rodilla. Unos se realizan totalmente con cemento y en otros se hace una réplica de una prótesis de rodilla, utilizando polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito de estos sistemas es permitir la movilidad y la carga parcial durante el tiempo de espera entre las cirugías, mientras se mantiene la tensión de las partes blandas y la estabilidad articular (53-57).
En los estudios existentes parece que los resultados obtenidos con estos espaciadores articulados son mejores en cuanto al rango de movilidad, evolución de la herida quirúrgica, menor osteoporosis y facilidad para la reimplantación de una nueva prótesis (55,58). También tienen algunos inconvenientes, como la posibilidad de producir una inestabilidad articular, rotura de los componentes, aflojamiento con el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis. No se ha determinado la cantidad de antibiótico adecuada para obtener unos resultados óptimos y seguros. Los antibióticos mas empleados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las dosis utilizadas varían según los estudios. Springer et al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina por cada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gentamicina. Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr. de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezclados con 40 gr de cemento Palacos.
La tobramicina tiene unas características de liberación mejores y mas fiables, de forma que mezclada con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 gr respectivamente, presentan un efecto sinérgico y mantienen los niveles bactericidas locales (59). En casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o resistentes, pueden emplearse otros antibióticos como las quinolonas, clindamicina ticarcilina, teicoplanina, cefazolina, cefotaxima, eritromicina o la anfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis de antibióticos debemos tener cuidado con sus efectos tóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar niveles séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura 10) (Figura 11).
Artrodesis de rodilla
Este método se utiliza en pocos casos como primera línea de tratamiento. Generalmente, puede considerarse la artrodesis como una opción terapéutica cuando han fallado previamente otras técnicas, en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, o pacientes con grandes deformidades, alteraciones del mecanismo extensor, deterioro de las partes blandas, inmunodepresión o infectados por bacterias de gran virulencia. La artrodesis proporciona una articulación estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcionalidad de la rodilla se sacrifica, con las implicaciones que ello supone para las actividades de la vida diaria. Debemos tener en cuenta si existe afectación de otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilaterales o de la rodilla contralateral, o una amputación de la pierna contralateral. Dichas circunstancias son contraindicaciones relativas a la artrodesis.Existen varios factores que influyen en el éxito de la artrodesis como el implante previo, el grado de pérdida ósea, el control de la infección y la técnica quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fijación interna mediante placas, al fijador externo y al clavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º de valgo y 10-15º de flexión. La utilización de placas tiene varias desventajas pues necesitan una disección amplia de las partes blandas, además de una inmovilización prolongada y la posibilidad de tener que retirar el material.
El sistema de fijación externa recomendado es el multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Se deben resecar los extremos óseos para que haya un contacto adecuado, y realizar un montaje a compresión, con o sin aporte de injerto. La mayor tasa de éxitos se ha conseguido con la fijación intramedular y parece ser la técnica de elección para las artrodesis tras infecciones protésicas de rodilla. La única contraindicación absoluta es la presencia de infección activa. Pueden utilizarse clavos cementados o no cementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesis mediante clavos intramedulares suelen ser del 90% (3). La fijación intramedular es una técnica relativamente sencilla. Además, permite una situación estable cuando existe una pérdida de hueso importante. Es más, la consolidación permanece incluso en casos de reinfección y la carga puede iniciarse precozmente. Se han descrito algunos inconvenientes, como son un tiempo de cirugía prolongado y una mayor pérdida sanguínea (60).
Artroplastia por resección de rodilla
El objetivo de esta técnica es conseguir una pseudoarticulación, que permita un cierto grado de movilidad. En ella se extraen los componentes y tras un desbridamiento amplio y un tratamiento antibiótico se inmoviliza durante un periodo prolongado, entre tres y seis meses. El objetivo es conseguir la retracción de las partes blandas, con el fin de que permitan un cierto grado de estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención serán pacientes con enfermedad poliarticular y pocas demandas funcionales. Los resultados son variables, con un porcentaje medio de éxitos del 62% (3).Amputación de la extremidad
Esta técnica debe tenerse en cuenta como la última posibilidad de tratamiento de una infección protésica. Sus indicaciones son la infección incontrolable que ponga en riesgo la vida del paciente, defectos óseos masivos y pérdida de partes blandas muy grave. Los resultados funcionales son muy malos y en muchos casos los pacientes acaban confinados en silla de ruedas (36).
Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos del espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del recambio.
Fig. 4. Imagen del componente femoral extraído
junto a los del espaciador articulado a implantar. El componente femoral
se rompió intraoperatoriamente por lo que hubo que sustituirlo.
Fig. 5. Imagen intraoperatoria tras colocar el
espaciador articulado con cemento con gentamicina (también en la zona
rotuliana). Nótese el «patellar snip» que hubo que realizar para lograr
un buen abordaje a la articulación.
Fig. 6. Aspecto justo antes del cierre del primer tiempo del recambio, previo a la reconstrucción del «patellar snip».
Fig. 7. Radiografías AP (A) y lateral (B) el día antes de realizar el segundo tiempo del recambio.
Fig. 8. Imagen del espaciador articulado retirado en el segundo tiempo del recambio.
Fig. 9. Colocación de una prótesis muy constreñida.
Fig. 10. Componentes del segundo tiempo del recambio implantados.
Fig. 11. Radiografía lateral de la prótesis de
recambio colocada en el segundo tiempo (constreñida, de vástagos largos
cementados y con gentamicina).