miércoles, 28 de febrero de 2018

El pensamiento positivo como norma general de nuestra actitud

El pensamiento positivo como norma general de nuestra actitud

La aplicación del pensamiento positivo posee grandes posibilidades de mejorar nuestra salud, futuro y forma de ver las cosas que nos preocupan.

Mirar y ver las cosas desde otro punto de vista. / RR SS.
Mirar y ver las cosas desde otro punto de vista. / RR SS.
El pensamiento positivo como norma general de nuestra actitud
La aplicación del pensamiento positivo posee grandes posibilidades de mejorar nuestra salud, futuro y forma de ver las cosas que nos preocupan.
27 de Febrero de 2018 (23:13 h.)

Firma
Especializado en ensayos de investigación literaria. Ha publicado varios ensayos sobre Miguel Hernández. Dirigió la revista Perito y actualmente, el blog Nuevo Impulso. También ha sido colaborador de varios medios como Alicante Press, Diario Información y Levante-EMV. Ahora publica en MUNDIARIO.
Mirar y ver las cosas desde otro punto de vista. / RR SS.
Pensar en positivo es luchar contra la ansiedad, y ¿qué es la ansiedad? La ansiedad es básicamente un mecanismo defensivo ante un peligro real o imaginario, puede derivar en angustia, y que se debe evitar. Es un mecanismo universal de activar las alertas como una fórmula de  anticipación y respuesta. Generalmente nos provoca preocupaciones, a veces, no reales, sino imaginarias, y estas preocupaciones, según el nivel, nos puede producir insomnio que , de ser prolongados debilitarían nuestro sistema inmunológico y de defensas; otras veces puede ser una actitud de  huir o por el contrario puede ser agresiva o mostrar un carácter de mal humor, el peligro llega cuando es autodestructivo de evitación, puede incluso llegar a la depresión.

Un ejemplo de angustia real puede provenir de tener que someterse a una próxima operación de la llamadas de riesgo, grandes operaciones de cualquier tipo, o la de someterse a sesiones de quimioterapia o diálisis, son peligros ciertos; en cambio, nuestra actitud ha de ser la de activar nuestro pensamiento positivo para reducir las consecuencias de la ansiedad y el malestar.

La ansiedad podría ser miedo al futuro, evitación de una situación amenazante, miedo al fracaso o al ridículo y a la humillación, un deseo excesivo de perfeccionismo para que todo salga siempre y perfecto nos producirá insatisfacción, o gente que solamente se conforman con ser sobresaliente en todo, o dejar las cosas para mañana y no afrontarlas, o convertirnos en víctimas necesitadas de compasión.

El pensamiento positivo es pensar que los problemas se van a solucionar favorablemente, para evitar tiempos de ansiedad, y en ver las cosas con otros ojos. El optimismo depende del punto de vista que tomemos para afrontar un situación como lo el dicho del: “vaso medio lleno o medio vacío”. Para ello requiere cambios en nuestro modo de vida, y aprender a razonar, para aprender a pensar con lógica y raciocino, porque muchas veces son montajes mentales imaginarios de un futuro previsible que nos montamos, que luego no llegan a suceder, porque, siempre, con el tiempo se van haciendo ajustes en las previsiones, y por otra parte el subconsciente también trabaja, incluso cuando no pensamos en el problema, e incluso en sueños. El pensamiento positivo es terapéutico equivalente a las vitaminas.

A veces, no podemos cambiar una mala experiencia que tuvimos con un amigo, familia o jefes, o temor a un examen o a una operación, pero lo que sí podemos hacer es cambiar nuestra actitud mental respecto a ellos. Puesto que no debemos esperar que ellos (los otro) cambien. El camino es aceptar. No se nace pesimista o negativo, sin que con la repetición de una forma de pensar, se educa a nuestro cerebro a que piense en la forma en que le hemos educado. Por lo tanto una educación infantil basada en la autoridad excesiva, premio y castigo represivo, y temerosa regañinas condicionan al niño a ser negativo. Responderá  como se le enseñó. Por lo contario es mejor educarlos en ser positivos y creer en sus propias posibilidades y propio esfuerzo; otra asunto es regañarle en un momento determinado, pero si abusar, ni castigos físicos.

Ser positivos supone aprende a reaccionar de forma serena y tranquila ante lo que pudiera parecer un problema insuperable  o inevitable. Uno de los pasos de bebé que debemos aprender es reconocer nuestros errores inmediatamente, aprender a personar a los que nos ofenden, que es, si nos damos cuenta la oración del Padrenuestro, es como una guía para no ser rencorosos, vengativos, sentimientos que se pueden volver contra nosotros mismo por ir contra todo lo establecido: frustración. Otra aptitud es la de aprender a ceder, cuesta cuarenta años aprende a ceder ante los otros, o ante la pareja, o ante un subordinado.

Para ir educando a nuestro cerebro a ver mejor la vida, cada día, al bajar de la cama hemos de repetir varias veces dos frases: 1) “Hace un día maravilloso y yo estoy estupendamente”. 2) Todo saldrá bien",  aunque no sea cierto, la cuestión es engañar a nuestro cerebro. Hemos de distinguir que el ser son tres partes: cerebro, pensamiento y cuerpo. Si nuestros sueños están al alcance de nuestras posibilidades, seremos más felices, esto no quiere decir, que no optemos a grandes ambiciones. @mundiario

martes, 27 de febrero de 2018

Infeccion de portesis de rodilla y su tratamiento

Infeccion de portesis de rodilla y su tratamiento:


INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo, existen varias complicaciones que pueden dar lugar al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el miembro intervenido y la vida del paciente. La infección profunda es una de las complicaciones mas graves, en los trabajos mas recientes las tasas de infección varían entre el 1% y el 2% (1-3).
El tratamiento de esta complicación supone un reto para el cirujano ortopédico, ya que resulta muy difícil y prolongada. Para el paciente supone un deterioro de su estado funcional, físico y mental, y para las instituciones sanitarias un impacto económico muy alto. Se ha estimado que el coste aproximado de cada caso es de unos 70.000 dólares americanos (4) y la utilización de recursos hospitalarios se multiplica por 3-4 con respecto a una ATR primaria y por 2 con respecto a una revisión protésica de tipo aséptico (5).

CAUSAS

Es fundamental tener un conocimiento profundo de los factores de riesgo, para realizar la prevención y manejo correctos del problema. Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de infección relacionados con el paciente o con la intervención (Figura 1). La selección apropiada de los pacientes y la valoración preoperatoria adecuada, son fundamentales para juzgar si los riesgos de la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritis reumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientos inmunosupresores, la psoriasis y las infecciones previas en la rodilla, son los factores de riesgo más relacionados con la infección de una ATR.
Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillas encontraron una tasa de infecciones del 4,4% en los pacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% en los que padecían artrosis primaria. (6) El metotrexate ha sido relacionado con una tasa de infección del 3,3% y con problemas de la herida quirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infección previa aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8) Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de infección del 7% (9) mientras que en rodillas con intervenciones previas el riesgo está entre el 2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisagra se han publicado tasas mucho mayores, pudiendo llegar hasta el 16% (11).
Algunos factores perioperatorios también contribuyen en el aumento de la contaminación bacteriana precoz, pero están bajo el control del cirujano, mientras que los relacionados con el paciente escapan a dicho control. La cantidad de microorganismos dentro del quirófano está relacionada directamente con el número de personas que circulan por él. Cada individuo emite entre 1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y el número de colonias formadoras de bacterias es 34 veces superior en un quirófano ocupado que si está vacío (12).
La ropa del personal de quirófano puede afectar de forma significativa al riesgo de infección. El uso de trajes de papel con escafandra reduce la contaminación hasta en un 69%. (12) El empleo de flujo laminar es un tema más controvertido. Mientras que en algunos trabajos de prótesis de cadera la tasa de infección de las heridas disminuyó notablemente, en la artroplastia de rodilla supera el 1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9% en los quirófanos con flujo laminar. Parece que la razón para ello es la colocación del personal entre la fuente de aire y la herida. (13) En un estudio prospectivo realizado en la Clínica Mayo no se encontraron diferencias significativas con respecto a la tasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)
El cepillado de las manos y la preparación del campo quirúrgico mediante agentes iodóforos parecen ser las técnicas más efectivas en la reducción del número de gérmenes en la piel. La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado ser un método eficaz para reducir las tasas de infección. Por ello se recomienda usar una cefalosporina (cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacientes alérgicos, por vía intravenosa, diez minutos antes de subir el manguito de isquemia(14).
Prótesis de rodilla infectada en un paciente inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP. (B) Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos de aflojamiento, aunque clínicamente la rodilla era muy dolorosa, estando la articulación roja y caliente. Se realizó un recambio en dos tiempos, con un espaciador de antibióticos articulado. Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un paciente inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP. (B) Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos de aflojamiento, aunque clínicamente la rodilla era muy dolorosa, estando la articulación roja y caliente. Se realizó un recambio en dos tiempos, con un espaciador de antibióticos articulado.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas complementarias que la confirman. Existen varias clasificaciones de las infecciones, dependiendo de cuando comiencen los síntomas. Dichas clasificaciones tienen valor para determinar el tipo bacteria y nos permiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse en precoces, cuando aparecen en los dos primeros meses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y 24 meses, y tardías cuando se producen después de los 24 meses (12,14).
Las infecciones precoces aparecen en el período postoperatorio inmediato y guardan relación con una contaminación perioperatoria. El diagnóstico resulta sencillo cuando se trata de una infección aguda con presencia de drenaje purulento, rodilla eritematosa o aumento de temperatura. Sin embargo, es mas complicado cuando el origen se debe a gérmenes de baja virulencia o el paciente haya sido tratado de forma prolongada con antibióticos. Existe la tendencia a tratar con antibióticos por vía oral cualquier sintomatología, como el enrojecimiento de la herida, la inflamación o el drenaje. Sin embargo dicho tratamiento puede enmascarar el proceso infeccioso y dificultar el aislamiento del germen.
Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y los 24 meses y representan una secuela de contaminación perioperatoria. Suelen ser pacientes que refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24 meses y están relacionadas con una diseminación hematógena desde otro foco. Debemos investigar si el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gastrointestinales o genitourinarias. En cualquier forma de presentación puede resultar problemático diferenciar una complicación no infecciosa de una infección de la herida o de una infección profunda. El síntoma mas importante que nos debe hacer sospechar una infección es la aparición de dolor, que precisa cambios en el tratamiento analgésico habitual o modifica la progresión normal del proceso. Debemos descartar la presencia de infección en todo paciente que consulte por cambios en la intensidad o el tipo de dolor.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Existen una serie de pruebas complementarias que pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico de infección protésica de rodilla.

Radiografía simple

Cuando evaluemos una prótesis dolorosa deben realizarse radiografías de forma periódica. La aparición de líneas radiolucentes alrededor del implante, de progresión rápida, deben hacernos sospechar una infección. La resorción de hueso subcondral y la osteoporosis parcheada también pueden ser signos de sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el mas frecuente, aunque es poco específica (Figura 2). La aparición de nuevo hueso perióstico se ha considerado un signo patognomónico (12,15,16).

Pruebas de laboratorio

Los leucocitos rara vez están elevados. En un estudio de 73 rodillas infectadas únicamente el 28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendo la cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17) La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detección de una posible infección tras una artroplastia. Se han observado valores superiores a 50 mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sin embargo existen resultados falsamente positivos y negativos. Levitsky et al, (18) han demostrado que una VSG mayor de 30 tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 65% para detectar una infección protésica articular. La VSG puede permanecer elevada durante varios meses tras una artroplastia sin complicaciones. La PCR alcanza su máxima nivel 48 horas después de la intervención y vuelve a su valor normal a las 3 semanas. (19,20) En definitiva los valores de la VSG y PCR deben interpretarse con cautela antes de plantearse una reintervención.

Gammagrafía

Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su uso debe ser limitarse a causa de su elevado coste, y sobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad. La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene una sensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidad es tan sólo del 20% (21).
La gammagrafía con citrato de galio tiene resultados muy variables, una sensibilidad que varía entre el 22% y el 100% y una especificidad de entre el 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y una exploración negativa permite descartar una infección. Sin embargo puede presentar zonas de captación en lugares de alto remodelado óseo. En un intento de mejorar estos resultados se han introducido las gammagrafìas con leucocitos marcados con indio 111, con una exactitud del 84% (12). También se emplean las gammagrafías con anticuerpos policlonales marcados con indio 111 y anticuerpos monoclonales marcados con tecnecio 99, con resultados esperanzadores (23). Como conclusión podemos afirmar que las gammagrafías constituyen una ayuda para el diagnóstico de infección protésica, sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo no debe generalizarse.

Punción-aspiración de rodilla

La punción-aspiración de la articulación continua siendo una parte fundamental del diagnóstico de infección. Windsor e Insall (15) han señalado que se trata de la prueba de referencia para determinar si existe o no una infección articular profunda. Duff et al, (24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infectadas, encontró una especificidad y precisión de la prueba del 100%, concluyendo que la aspiración es el método diagnóstico de mayor utilidad. Los resultados falsamente negativos no son raros, siendo su causa mas frecuente la administración prolongada de antibióticos. Por ello deben suspenderse durante 10 a14 días antes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitario en el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con una fórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, además de valores elevados de proteínas y bajos de glucosa, serán sugerentes de infección.

Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)

Este método detecta y amplifica la presencia del ADN bacteriano. Se cree que es un método rápido y que no se ve afectado por la toma de antibióticos. En algunos estudios los resultados han sido muy alentadores, con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. (25) Sin embargo se ha detectado un porcentaje elevado de falsos positivos por cualquier tipo de contaminación. Se trata de una técnica que sirve como método adjunto a las restantes y que puede ser una alternativa en el futuro.

Estudio histológico tisular

En algunos casos puede ser necesario el estudio histológico intraoperatorio. De hecho se aconseja tomar muestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial. Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presenta una tasa muy alta de falsos negativos. Un resultado positivo indicaría que existe una infección mientras que un resultado negativo no la descartaría. El análisis de los cortes histológicos congelados tiene una mayor fiabilidad para demostrar la existencia de infección. Lonner et al, (26) definieron la infección como la presencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieron un 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, un valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo negativo del 98%.
El diagnóstico de infección de una artroplastia de rodilla no puede basarse únicamente en una prueba aislada. La sospecha clínica combinada con pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspiración y finalmente los cortes histológicos nos permitirán llegar a un diagnóstico correcto y planificar de forma adecuada el tratamiento.
Imagen intraoperatoria del primer tiempo del recambio, mostrando osteolisis entre el componente femoral y el hueso. Fig. 2. Imagen intraoperatoria del primer tiempo del recambio, mostrando osteolisis entre el componente femoral y el hueso.

TRATAMIENTO

Existen varias opciones para realizar el tratamiento de una artroplastia de rodilla infectada. Es necesario tener en cuenta una serie de factores antes de elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factores incluyen el tiempo trascurrido desde la infección, factores relacionados con el huésped, estado de los tejidos blandos, situación de implante, tipo de microorganismo y su sensibilidad y, quizás mas importante, las expectativas y necesidades funcionales de cada paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar la infección, aliviar el dolor y mantener la función de la extremidad.

Tratamiento antibiótico y aspiración

En la bibliografía existen varios trabajos que reflejan malos resultados. En una serie de 225 rodillas infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40 (18%). (7) Sumando las series existentes con 299 rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%) (27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tratamiento son la imposibilidad de intervenir al paciente por las malas condiciones médicas o anestésicas, por que existen microorganismos de baja virulencia susceptibles de tratamiento con antibióticos por vía oral, que haya una buena tolerancia antibiótica sin provocar toxicidad y también una buena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar el tratamiento antibiótico se deben seguir tres principios fundamentales: 1) Antibióticos de eficacia intracelular demostrada (rifampicina, quinolonas fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina, macrólidos( azitromicina, claritromicina), y nuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristinadalfopristina). 2) Combinación de antibióticos, empleando como mínimo dos para aumentar la posibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica prolongada, es decir que el tratamiento se continúe durante un mínimo de 6 meses.

Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis

En ocasiones puede realizarse un desbridamiento de los tejidos y preservar la prótesis. Este tratamiento está indicado en infecciones postoperatorias agudas o en diseminaciones hematógenas agudas sobre prótesis normofuncionates. Para ello se deben cumplir los siguientes criterios para que el resultado sea favorable: corta duración de los síntomas (menos de dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos, ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada y presencia de un implante estable (35).

Recambio protésico

El recambio o revisión protésica puede hacerse en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar la prótesis y en una segunda intervención colocar una nueva) (Figura 3) (Figura 4).
Recambio en un tiempo
Las indicaciones para realizar el recambio en un sólo tiempo no están definidas. La mayoría de los autores coinciden que con una infección de menos de dos semanas de evolución, un gérmen aislado Gram positivo y sensible al tratamiento antibiótico, un estado adecuado de las partes blandas y el estado general del paciente sea bueno, podrá pensarse en un tratamiento en un sólo tiempo. Los resultados son muy variables, con porcentajes de éxito que van del 30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sido obtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un porcentaje de éxitos del 89%. Con el desarrollo de los nuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclusión de los pacientes, los resultados de la revisión en un sólo tiempo pueden ser bastante buenos.
Recambio en dos tiempos
La retirada de todos los componentes, la realización de un amplio desbridamiento, seguido de un período de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior reimplantación de una nueva prótesis, continua siendo la referencia de tratamiento de las prótesis de rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayoría de los protocolos existentes para el recambio en dos tiempos incluye una retirada del implante, un desbridamiento agresivo del hueso y partes blandas y la retirada completa del cemento. A continuación se colocarán espaciadores de cemento impregnados en antibióticos a altas dosis y posteriormente se continuará con un tratamiento antibiótico durante varias semanas. El implante definitivo se colocará cuando se confirme la curación de la infección, lo que se puede realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repetidos. Durante el periodo intermedio deben utilizarse antibióticos específicos guiados por los resultados de los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para el paciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas. (40-42) Es necesario realizar controles séricos seriados para alcanzar y mantener un rango terapéutico adecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes de éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento van desde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras que pueden verse modificadas por una serie de variables que influyen en el resultado final del tratamiento (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).
En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes, cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa en la última década, los cirujanos ortopédicos deben seguir los protocolos actuales de tratamiento. Existen pocos estudios sobre infecciones por organismos meticilin- resistentes (estafilococos aureus y epidermidis meticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resistentes). Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitos en prótesis de cadera infectadas por organismos no resistentes frente a un 48% en las infecciones por bacterias resistentes. En las prótesis de rodilla infectadas las diferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxitos en infecciones por no resistentes y un 18% cuando se trataba de bacterias resistentes.
Volin et al (44) en un estudio reciente han comparado las infecciones protésicas por bacterias meticilin- resistentes y no resistentes que recibieron el mismo tipo de tratamiento, es decir un recambio en dos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitos en los casos de bacterias no resistentes frente a un 88,9% en los casos de resistentes, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La conclusión del mencionado autor fue que el recambio en dos tiempos es un método de tratamiento adecuado tanto para organismos meticilinsensitivos como para aquellos resistentes.
La utilización de nuevos antibióticos parece que podría mejorar los resultados en casos de gérmenes resistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es un nuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente a estafilococos meticilin - resistentes y enterococos vancomicin - resistentes. Su presentación oral resulta muy cómoda alcanzando niveles séricos similares a la administración parenteral. El efecto secundario más importante es la mielosupresion, aunque es una complicación reversible. La dosis habitual es de 600 mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El linezolid asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado, podría ser un buen método de tratamiento de la osteomielitis y de las infecciones protésicas (45).
Utilización de espaciadores de cemento con antibióticos
La introducción de PMMA mezclado con altas dosis de antibióticos en la articulación infectada los libera localmente aumentando las posibilidades de que el proceso infeccioso se cure. (46-48) Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores en los años 80, los resultados han mejorado espectacularmente, obteniéndose resultados superiores al 90% de curaciones. (49-52) A pesar de que los resultados son excelentes existen una serie de inconvenientes con este sistema de bloques; principalmente se relacionan con problemas de cicatrización de la herida y la ausencia de movilidad de la articulación, lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).
Por ello se han desarrollado espaciadores articulados que permiten la movilidad de la rodilla. Unos se realizan totalmente con cemento y en otros se hace una réplica de una prótesis de rodilla, utilizando polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito de estos sistemas es permitir la movilidad y la carga parcial durante el tiempo de espera entre las cirugías, mientras se mantiene la tensión de las partes blandas y la estabilidad articular (53-57).
En los estudios existentes parece que los resultados obtenidos con estos espaciadores articulados son mejores en cuanto al rango de movilidad, evolución de la herida quirúrgica, menor osteoporosis y facilidad para la reimplantación de una nueva prótesis (55,58). También tienen algunos inconvenientes, como la posibilidad de producir una inestabilidad articular, rotura de los componentes, aflojamiento con el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis. No se ha determinado la cantidad de antibiótico adecuada para obtener unos resultados óptimos y seguros. Los antibióticos mas empleados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las dosis utilizadas varían según los estudios. Springer et al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina por cada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gentamicina. Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr. de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezclados con 40 gr de cemento Palacos.
La tobramicina tiene unas características de liberación mejores y mas fiables, de forma que mezclada con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 gr respectivamente, presentan un efecto sinérgico y mantienen los niveles bactericidas locales (59). En casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o resistentes, pueden emplearse otros antibióticos como las quinolonas, clindamicina ticarcilina, teicoplanina, cefazolina, cefotaxima, eritromicina o la anfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis de antibióticos debemos tener cuidado con sus efectos tóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar niveles séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura 10) (Figura 11).

Artrodesis de rodilla

Este método se utiliza en pocos casos como primera línea de tratamiento. Generalmente, puede considerarse la artrodesis como una opción terapéutica cuando han fallado previamente otras técnicas, en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, o pacientes con grandes deformidades, alteraciones del mecanismo extensor, deterioro de las partes blandas, inmunodepresión o infectados por bacterias de gran virulencia. La artrodesis proporciona una articulación estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcionalidad de la rodilla se sacrifica, con las implicaciones que ello supone para las actividades de la vida diaria. Debemos tener en cuenta si existe afectación de otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilaterales o de la rodilla contralateral, o una amputación de la pierna contralateral. Dichas circunstancias son contraindicaciones relativas a la artrodesis.
Existen varios factores que influyen en el éxito de la artrodesis como el implante previo, el grado de pérdida ósea, el control de la infección y la técnica quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fijación interna mediante placas, al fijador externo y al clavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º de valgo y 10-15º de flexión. La utilización de placas tiene varias desventajas pues necesitan una disección amplia de las partes blandas, además de una inmovilización prolongada y la posibilidad de tener que retirar el material.
El sistema de fijación externa recomendado es el multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Se deben resecar los extremos óseos para que haya un contacto adecuado, y realizar un montaje a compresión, con o sin aporte de injerto. La mayor tasa de éxitos se ha conseguido con la fijación intramedular y parece ser la técnica de elección para las artrodesis tras infecciones protésicas de rodilla. La única contraindicación absoluta es la presencia de infección activa. Pueden utilizarse clavos cementados o no cementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesis mediante clavos intramedulares suelen ser del 90% (3). La fijación intramedular es una técnica relativamente sencilla. Además, permite una situación estable cuando existe una pérdida de hueso importante. Es más, la consolidación permanece incluso en casos de reinfección y la carga puede iniciarse precozmente. Se han descrito algunos inconvenientes, como son un tiempo de cirugía prolongado y una mayor pérdida sanguínea (60).

Artroplastia por resección de rodilla

El objetivo de esta técnica es conseguir una pseudoarticulación, que permita un cierto grado de movilidad. En ella se extraen los componentes y tras un desbridamiento amplio y un tratamiento antibiótico se inmoviliza durante un periodo prolongado, entre tres y seis meses. El objetivo es conseguir la retracción de las partes blandas, con el fin de que permitan un cierto grado de estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención serán pacientes con enfermedad poliarticular y pocas demandas funcionales. Los resultados son variables, con un porcentaje medio de éxitos del 62% (3).

Amputación de la extremidad

Esta técnica debe tenerse en cuenta como la última posibilidad de tratamiento de una infección protésica. Sus indicaciones son la infección incontrolable que ponga en riesgo la vida del paciente, defectos óseos masivos y pérdida de partes blandas muy grave. Los resultados funcionales son muy malos y en muchos casos los pacientes acaban confinados en silla de ruedas (36).
Prueba con los componentes metálicos del espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del recambio. Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos del espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del recambio.

Imagen del componente femoral extraído junto a los del espaciador articulado a implantar. El componente femoral se rompió intraoperatoriamente por lo que hubo que sustituirlo. Fig. 4. Imagen del componente femoral extraído junto a los del espaciador articulado a implantar. El componente femoral se rompió intraoperatoriamente por lo que hubo que sustituirlo.

Imagen intraoperatoria tras colocar el espaciador articulado con cemento con gentamicina (también en la zona rotuliana). Nótese el «patellar snip» que hubo que realizar para lograr un buen abordaje a la articulación. Fig. 5. Imagen intraoperatoria tras colocar el espaciador articulado con cemento con gentamicina (también en la zona rotuliana). Nótese el «patellar snip» que hubo que realizar para lograr un buen abordaje a la articulación.

Aspecto justo antes del cierre del primer tiempo del recambio, previo a la reconstrucción del «patellar snip». Fig. 6. Aspecto justo antes del cierre del primer tiempo del recambio, previo a la reconstrucción del «patellar snip».

Radiografías AP (A) y lateral (B) el día antes de realizar el segundo tiempo del recambio. Fig. 7. Radiografías AP (A) y lateral (B) el día antes de realizar el segundo tiempo del recambio.

Imagen del espaciador articulado retirado en el segundo tiempo del recambio. Fig. 8. Imagen del espaciador articulado retirado en el segundo tiempo del recambio.

Colocación de una prótesis muy constreñida. Fig. 9. Colocación de una prótesis muy constreñida.

Componentes del segundo tiempo del recambio implantados. Fig. 10. Componentes del segundo tiempo del recambio implantados.

Radiografía lateral de la prótesis de recambio colocada en el segundo tiempo (constreñida, de vástagos largos cementados y con gentamicina). Fig. 11. Radiografía lateral de la prótesis de recambio colocada en el segundo tiempo (constreñida, de vástagos largos cementados y con gentamicina).

CONCLUSIONES

El recambio en dos tiempos es actualmente el «patrón oro» del tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla. La supervivencia libre de extracción del implante por re-infección tras dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del 85% a los 10 años. Además, las cifras de curación iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El riesgo de recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de germen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundo tiempo, ni con los datos demográficos de los pacientes. La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen ser mejores que los estáticos. Además las prótesis constreñidas parecen ser mejores que las no constreñidas. Finalmente, el recambio en dos tiempos parece ser igualmente exitoso en casos de gérmenes meticilín-resistentes que en pacientes con bacterias meticilín-sensibles (61).

viernes, 23 de febrero de 2018

Pensar en positivo en fundamemtal en todos los ordenes de la vida



Pensar en positivo es fundamental en todo estado de ansiedad, no solo es suficiente con controlar el componente físico de la ansiedad e iniciar todas aquellas conductas que van a mejorar mi estado ansioso; debemos comenzar a revisar nuestras actitudes mentales, es decir, nuestra forma de pensar. Detrás de todo proceso de ansiedad suelen existir preocupaciones que nos desbordan, pensamientos negativos, miedos, etc. que al no ser abordados de una manera eficaz continuarán generando ansiedad. Pensar es algo que hacemos durante todo el día incluso cuando dormimos seguimos pensando en sueños.
Los principales pensamientos negativos que afectan a la ansiedad son las preocupaciones constantes, aquellas que nos desbordan y van desembocando poco a poco en una escalada de la ansiedad. Hay personas que se preocupan por “todo”, reaccionan de manera exagerada, sacan las cosas de su justa proporción, se centran en los aspectos negativos, se molestan con facilidad, reaccionan siempre con mal humor, etc. Todas estas actitudes ante la vida y sus circunstancias, no dejan de ser un hábito, una actitud aprendida. Por tanto, nuestra superación personal pasa por adquirir la práctica de reaccionar ante la vida de modo más tranquilo, con serenidad ayudando a que las dificultades resulten más fáciles de manejar, así que:
¡ Cambia tu actitud y Cambiará tu vida !

Actitudes mentales que agudizan la ansiedad
Miedo al futuro
Un tipo de pensamiento muy habitual son los ¿Y si?… “y si pasa…” asustándote de las situaciones negativas que pueden ocurrirte en el futuro. Vivir pensando en todas las experiencias negativas que pueden pasarnos en el futuro solo acrecentará aún más la ansiedad, y claro que pueden pasarnos cosas negativas en nuestras vidas pero puestos a inventar imaginemos que también podemos vivir experiencias positivas y agradables. A veces, sufrimos más con lo que imaginamos que con lo que en realidad sucede.
Deja de tener miedo por lo que puede ir mal y comienza a pensar en lo que puede ir bien

Evitación
La evitación de lo que tememos, cuando hay situaciones ante las que, por alguna circunstancia, reaccionamos con ansiedad solemos evitarlas, como por ejemplo, conducir por un determinado sitio, visitar un lugar, etc. El miedo nos impide disfrutar de nuevas experiencias de la vida, aislarnos y sobretodo enredarnos más y más en nuestros temores.
La metáfora del león que tenía sed nos puede ayudar a valorar la importancia de enfrentarnos a aquello que tememos para superar nuestros miedos y controlar mejor la ansiedad:
En una ocasión, un león se aproximó hasta un lago de aguas espejadas y cristalinas para calmar su sed. Al acercarse a las mismas vio su rostro reflejado en ellas y pensó: “¡Vaya, este lago debe ser de este león. Tengo que tener mucho cuidado con él!” Atemorizado se retiró de las aguas, pero tenía tanta sed que regresó a las mismas. Allí estaba otra vez “el león” ¿Qué hacer? La sed lo devoraba y no había otro lago cercano. Retrocedió, volvió  a intentarlo y, al ver al “león”, abrió las fauces amenazadoras pero, al comprobar que el otro “león” hacia lo mismo, sintió terror. Salió corriendo, pero ¡era tanta la sed! Varias veces lo intentó de nuevo y siempre huía espantado. Pero como la sed era tan intensa, tomó finalmente la decisión de beber el agua del lago sucediera lo que sucediera. Así lo hizo. Y al meter la cabeza en las aguas, ¡el león desapareció!.
Este sencillo cuento, nos enseña que de no enfrentarnos a nuestros miedos, éstos cada vez serán mayores. El único método que puede hacer desaparecer aquello que tememos es enfrentarnos a ello; incluso en muchas ocasiones podemos darnos cuenta “que no era para tanto”. Sobre todo es necesario enfrentarnos a situaciones que tememos y que evitamos habitualmente y resultan importantes para nuestra vida superarlas.
Sentir miedo al fracaso
Preocuparnos por el resultado negativo, miedo a no dar la talla derivada de expectativas desmesuradas, tener una autoestima baja llegando a no realizar determinadas tareas o metas por miedo a no hacerlo bien; el hecho de no enfrentarse hace que la persona se pueda sentir más relajada pero la evitación siempre le hará sentir la ansiedad de no estar consiguiendo aquello que desea.
El perfeccionismo
Perseguir que todo este perfecto, estableciendo objetivos inalcanzables y sufriendo ante el más mínimo error acabará desestabilizando a la persona debido a que para la persona con un estilo mental perfeccionista nunca será suficiente. Si deseas vivir sin ansiedad no quieras que todo sea perfecto, plantéate metas realistas, date el derecho a ser humano, y no perfecto/a, y no olvides que
La vida es puro aprendizaje, un ensayo de acierto y error

Postergar o dejar para mañana
Detrás de la actitud de “mañana lo haré” se esconde la ansiedad. El “dejar para después” puede convertirse en  el origen de nuestras ansiedades y en una actitud cotidiana, organizarse y recordar el dicho de “no dejes para mañana lo que puedas hacer hoy” puede ser de gran utilidad para no sentirnos constantemente ansiosos con nuestras tareas cotidianas.
Victimismo
Hay personas que se dedican a relatar continuamente lo desafortunadas que son y como todo les ocurre a ellas, y aunque es cierto, que hay personas que viven más sucesos negativos que otras, esa actitud mental solo hará que esa persona se sienta aún más angustiada, no acepte las circunstancias negativas de la vida, y viva enredada en la “queja continua”. Mientras no desenrede esa actitud y adopte la necesidad de no quejarse por su vida, no podrá vivir relajada y serena.
Dediquemos nuestros esfuerzos a actuar y no a lamentar

¿Y por qué tantas distorsiones y errores en nuestra forma de pensar? Quizás la explicación pueda estar en la educación recibida, una educación que tradicionalmente se ha centrado más en inquietar, asustar, asentada en el temor y la desconfianza, en el hacer las cosas bien sin que exista la posibilidad de equivocación, etc. y poco se nos ha enseñado sobre cómo nos sentimos y cómo nuestra forma de afrontar las circunstancias nos hará sentir mejor. Las enseñanzas tradicionales han estado centradas en fijarnos en lo negativo, el castigo, la autoridad, el miedo, dando poca cabida a frases de pensamientos positivos, al refuerzo, al dialogo, a la motivación y al cariño.
¿Cómo el miedo al futuro, la evitación, el perfeccionismo… pueden originar, aumentar o mantener la ansiedad? Tal como explicamos en el artículo comprender la ansiedad para poder superarla, en todos estos casos, estamos activando nuestro sistema de alarma, a veces incluso cotidianamente sin darnos cuenta, vivir constantemente preocupados implica vivir siempre con el sistema de alarma encendido y por tanto, aparecerán los sintomas de ansiedad.
Los pensamientos positivos como clave para superar la ansiedad
Entrenar una resolución eficaz de problemas y un estilo mental positivo nos ayudaran a vivir sin ansiedad, puesto que  la manera en cómo se percibe una situación es el componente más significativo de la ansiedad. Combatir la ansiedad requiere un cambio en nuestro estilo de vida, pero principalmente en nuestra actitud mental y razonamiento, al igual que aprendemos otras cosas también aprendemos a pensar, la ansiedad es tensión, y aumentamos la tensión con nuestro estado mental.
Cuando nos preocupamos podríamos decir que nuestra mente comienza a dar vueltas en círculo sin parar, llegando siempre al mismo lugar. Si queremos ayudar a nuestros pensamientos para que descanse la mente debemos empezar a poner en línea recta nuestro pensamiento, es decir, iniciar un autodiálogo interno con nosotros/as mismos/as donde seamos capaces de dar soluciones a nuestras preocupaciones, dirigiendo nuestra mente por un camino resolutivo… No es fácil pero tampoco imposible.

Para ello el primer paso es darnos cuenta e identificar los pensamientos negativos cuando tienes ansiedad, normalmente no nos detenemos a analizar nuestros pensamientos, dándolos por válidos sin ni siquiera cuestionar su veracidad y más aún si nos perjudica el planteamiento que estamos haciendo. Pues al igual que revisamos lo que comemos ante posibles alergias, para cuidar la salud, etc. también es importante y resultaría un aprendizaje saludable revisar nuestros pensamientos. ¿Cómo? Pues ante el primer atisbo de ansiedad plantearnos ¿Me estoy preocupando demasiado? ¿Estoy dando demasiada importancia a algo negativo? ¿Siento miedo? ¿Me estoy exigiendo demasiado?.
Es momento de dejar de ser catastrofistas, y plantearnos ¿Existe algún modo alternativo de plantearse esta situación? Vamos a ponernos en el peor de los casos, ¿Qué es lo peor que podría ocurrir? Consiste en imaginarse que tus peores miedos se convierten en realidad. Si llegas a la conclusión de que puedes soportar que ocurran esas situaciones o experiencias, te habrás liberado de tus miedos. Preocupándote ¿Puedes evitar lo que temes? ¿Para que sirve preocuparme?
Cambia la actitud que tienes ante tus problemas. Pregúntate siempre ¿Qué es realmente importante?
Si nos cerramos en nuestras propias preocupaciones, difícilmente podemos pasar a la acción. La preocupación debe ser algo momentáneo que nos permita pasar a la acción lo antes posible  para poder conseguir que esos desastres sean menos terribles.
Expresiones y frases positivas
Nuestra forma de expresarnos, es decir, nuestro lenguaje verbal también conviene revisarlo. Cuando valoramos positivamente las cosas y utilizamos un lenguaje positivo y motivador para referirnos a las situaciones también nos ayudará a sentirnos mejor y mejorar nuestro autoestima. Es necesario, tomar conciencia de la diferencia que existe cuando planteamos los puntos de vista u opiniones desde un enfoque negativo o positivo.
Así que revisar las actitudes diarias, observar como reaccionamos ante las experiencias negativas diarias y utilizar un lenguaje y pensamiento positivo hará que afrontemos con optimismo y mayor seguridad las situaciones que se nos plantean. Por ejemplo, no es igual decir “Pienso que” que utilizar la frase alternativa positiva “Estoy segura de”, o decir “No creo que sea capaz” por “Claro que voy a conseguirlo”. Incorpora o enriquece tu lenguaje con más mensajes positivos, frases de autoayuda y ánimo, reflexiones que sirvan para animar; no sólo a tí sino también a tus seres queridos. En este aspecto puede ayudarte mucho la técnica de las autoinstrucciones positivas.

No dejes de prestar atención a las actitudes, pensamientos, palabras, etc. que utilices para modificarlos y cambiarlos por palabras y sobre todo, pensamientos positivos. Un gesto tan sencillo te ayudará a ver el aspecto positivo de las cosas.
Tip sobre superación personal: No sufras inútilmente
Ser positivo no es verlo todo maravillosamente, pues en muchas ocasiones las circunstancias que tenemos puede que no nos sean favorables. Aquí es donde los pensamientos positivos (acompañados de frases de ánimo) pueden ayudarnos para elegir la alternativa que me facilite sentirme mejor, que me tranquilice, me centre y me ayude a afrontar la vida diaria de una manera resolutiva.
Mencionar una pequeña historia que utilizo cuando hablo de los pensamientos positivos que lo ejemplifica
Historia de dos vendedores de zapatos a quienes sus respectivas empresas enviaron África para vender sus productos. Tan pronto como desembarcaron el primer vendedor vio que todo el mundo iba descalzo y mandó un telegrama a su jefe: Vuelvo en el primer barco. Aquí nadie utiliza zapatos. Una semana más tarde llegó un segundo vendedor, el cual encontró con la misma situación: sólo se veía gente descalza por las calles. Pero éste envió el siguiente telegrama a su empresa: Me quedo aquí. Perspectivas fabulosas. No tenemos competencia
Sin duda, la forma de relacionarnos con nuestros problemas tiene muchísimo que ver con la rapidez  y eficacia de las soluciones que aplicamos. Aprender a reaccionar ante la vida de una forma más serena hará que los problemas que parecen “insuperables” sean más fáciles de manejar adquiririendo nuevos hábitos de pensamientos positivos.
Al fin y al cabo, se trata de plantearlo como una situación de superación personal y de esforzarnos en ver el lado bueno de la vida y de las circunstancias, como tradicionalmente se ha podido referir cuando decimos
Ver la botella medio llena en lugar de medio vacía

Es decir, fijarnos en el lado positivo de lo que nos ocurre en lugar de centrarnos en lo negativo. Ser positivo significa encontrar siempre la mejor forma posible de responder a cada situación en tu vida. No ir en contra de la corriente, pues solo nos servirá para sufrir más, aprender a reaccionar con tranquilidad y aceptar los problemas y contrariedades de la vida. Cuando se aprende a “dejar pasar”, los problemas no se resistirán y comenzarán a fluir con mayor facilidad.
Si quieres conseguir la serenidad, opta por “cambiar las cosas que puedes cambiar, aceptar las que no puedes y tener sabiduría para ver la diferencia“. Los obstáculos y los problemas forman parte de la vida, vivir en armonía no significa liberarnos de todos nuestros problemas, sino de cambiar nuestra actitud hacia ellos cuando los aceptamos y aprendemos de ellos. La paz interior se logra mediante la comprensión y aceptación de las inevitables contradicciones de la vida. Recuerda que te conviertes en aquello que más practicas.
No trates de entender todo, a veces no se trata de entender sino de aceptar
Para mejorar la calidad de tu vida debes ser consciente de cómo piensas, y reconocer como son tus hábitos de pensamiento tanto positivos como negativos. Observa tus pensamientos y cómo te sientes. Ser positivo significa estar en armonía. El pensamiento positivo es una actitud mental. Es una forma de ver la vida. Todos/as podemos elegir cómo responder ante una determinada situación. Una última reflexión, intentemos ser positivos:
No podemos cambiar la experiencia pero sí como te enfrentas a ella